לידה מוקדמת היא הגורם המרכזי לתחלואה ולתמותה של יילודים ואחד הסיבוכים השכיחים בהריון. המרכז למניעת לידה מוקדמת והמרפאות להריון בסיכון גבוה בהדסה עין כרם מתרכזים בשאלה אחת, קלינית ומחקרית כאחת: כיצד מזהים מראש נשים בסיכון, ומה אפשר לעשות כדי לדחות את הלידה.

מהי לידה מוקדמת ולמה כל שבוע נחשב

לידה מוקדמת מוגדרת כלידה לפני שבוע 37 מלא. בתוך ההגדרה הזו יש הבדלים גדולים: לידה לפני שבוע 28 מוגדרת פגות קיצונית, בין 28 ל-32 פגות חמורה, בין 32 ל-34 פגות בינונית, ובין 34 ל-37 פגות מאוחרת, שבה מרבית היילודים אינם זקוקים לטיפול נמרץ, אך עדיין קיימת תחלואה נשימתית ומטבולית מוגברת בהשוואה ללידה במועד. בישראל מדובר בכ-7 עד 8 אחוזים מכלל הלידות.

הסיכון לסיבוכי פגות עולה ככל שגיל ההריון בלידה נמוך יותר, ולכן המטרה הטיפולית אינה תמיד למנוע לידה מוקדמת לחלוטין, אלא לדחות אותה. בספרות מדווח על הישרדות של מעל 95 אחוזים ליילודים הנולדים בשבוע 30 ביחידות מתקדמות לטיפול נמרץ יילודים, ומעל 97 אחוזים בשבוע 32. כל שבוע נוסף ברחם משפר את הפרוגנוזה הנשימתית והנוירולוגית.

מי נמצאת בסיכון ללידה מוקדמת

גורם הסיכון החזק ביותר הוא לידה מוקדמת ספונטנית בעבר. בספרות מדווח על סיכון חוזר של כ-15 עד 30 אחוזים, והוא עולה ככל שהלידה הקודמת הייתה מוקדמת יותר וככל שהיו יותר לידות כאלה.

גורמי סיכון משמעותיים נוספים כוללים קיצור של צוואר הרחם בטרימסטר השני, הריון תאומים או שלישיות, מומים מולדים ברחם כגון מחיצה רחמית או רחם חד-קרני, ניתוחים קודמים בצוואר הרחם כמו קוניזציה, ירידת מים מוקדמת, דימום רחמי, זיהום ודלקת תוך רחמית, ומרווח קצר בין הריונות.

חלק ניכר מהנשים שיולדות מוקדם אינן משתייכות לאף קבוצת סיכון ידועה, ולכן הערכת הסיכון אינה נשענת על ההיסטוריה המיילדותית בלבד אלא גם על מדידה אובייקטיבית של צוואר הרחם.

סימנים שמחייבים בדיקה עוד היום

יש להיבדק במיון המיילדותי, ולא להמתין לתור הבא במרפאה, כאשר מופיע אחד מאלה לפני שבוע 37: צירים סדירים שאינם חולפים במנוחה, לחץ אגני מתמשך או תחושת כובד בנרתיק, כאבי גב תחתון קצביים, נוזל שקוף שיוצא בזרם או בנזילה מתמשכת, דימום נרתיקי בכל כמות, או שינוי ניכר באופי ההפרשה.

הבירור עצמו קצר ומקובל היטב על רוב הנשים: הערכת צירים בניטור, בדיקה גינקולוגית ומדידה של אורך צוואר הרחם באולטרסאונד וגינלי. רוב הנשים שמגיעות לבירור בחשד לצירים מוקדמים אינן יולדות באותו אשפוז, אך אי אפשר לדעת זאת מראש בלי לבדוק.

מדידת אורך צוואר הרחם, הכלי המנבא המרכזי

אורך צוואר הרחם, הנמדד באולטרסאונד וגינלי בטכניקה סטנדרטית, הוא המנבא הזמין הטוב ביותר ללידה מוקדמת ספונטנית. הסיכון עולה ככל שהצוואר קצר יותר, ביחס רציף ולא כמתג של כן או לא. בטרימסטר השני מקובל להגדיר צוואר של 25 מילימטר או פחות כצוואר קצר.

מדידה דרך הבטן אינה מדויקת דיה ואינה תחליף. במרפאה נהוג שמדידה וגינלית תהיה חלק שגרתי מסקירת המערכות השנייה בכל הריון, וההנחיות המקצועיות מכירות באסטרטגיה הזו כסבירה. אצל אישה עם לידה מוקדמת קודמת המעקב כולל מדידות חוזרות כבר סביב שבוע 16, והן נמשכות עד שבוע 24.

אפשרויות המניעה והמעקב במרפאה ייעודית

פרוגסטרון לדני (נרתיקי) הוא הטיפול המונע המבוסס ביותר. בהריון יחיד ללא תסמינים, כאשר הצוואר קצר מ-25 מילימטר לפני שבוע 24, ההמלצה המקצועית להתחיל בו ברורה. פרסמתי מחקר שבחן מתן פרוגסטרון לדני בנשים עם הריון יחיד שהגיעו בחשד ללידה מוקדמת ונמצא אצלן צוואר קצר לאחר שבוע 24, טווח שבו ההנחיות הרשמיות כמעט אינן עוסקות, והממצאים תומכים בבחינת הטיפול גם בשלב הזה.

תפר צווארי אינו פתרון לכל צוואר קצר. הוא נשקל בשלוש סיטואציות מוגדרות: היסטוריה של הפלות מאוחרות חוזרות, לידה מוקדמת ספונטנית בעבר יחד עם צוואר קצר מ-25 מילימטר לפני שבוע 24, ופתיחה של הצוואר בבדיקה בטרימסטר השני ללא צירים. בהריון יחיד ללא לידה מוקדמת בעבר, תפר אינו הטיפול המועדף.

זריקות הידרוקסי-פרוגסטרון קפרואט יצאו משימוש לאחר שמחקר גדול לא אישר את יעילותן.

בהריון תאומים התמונה שונה. אין הצדקה לטיפול מונע שגרתי לכל התאומים, אך כאשר מתגלה צוואר קצר, פרוגסטרון לדני הוא אפשרות שנשקלת על בסיס הספרות. לכן מעקב הריון תאומים חייב לכלול מדידות צוואר ולא רק הערכת גדילה.

המעקב במרפאה מתחיל בבירור מסודר של ההיסטוריה המיילדותית, כולל קריאה של מכתבי השחרור והתשובות הפתולוגיות מהלידות הקודמות, ובמדידת צוואר. משם נבנית תוכנית עם מועדי מדידה קבועים ונקודות החלטה מוגדרות מראש. כשמתעורר סיכון מיידי, הכלים ידועים ויעילים: סטרואידים להבשלת ריאות, הניתנים בעיקר בין שבוע 24 לשבוע 34, מגנזיום סולפט להגנה נוירולוגית לפני שבוע 32, עיכוב צירים שנועד להרוויח 48 שעות, ולידה במרכז שיש בו יחידה מתאימה לטיפול נמרץ יילודים.

שאלות שנשאלות במרפאה

מהם הסימנים ללידה מוקדמת?

הסימנים העיקריים הם צירים סדירים לפני שבוע 37 שאינם חולפים במנוחה, לחץ או כובד באגן, כאבי גב תחתון קצביים, ירידת נוזלים, דימום נרתיקי ושינוי בהפרשה. כל אחד מהם מצדיק בדיקה במיון המיילדותי באותו יום, גם אם התחושה קלה יחסית. אין צורך להמתין להחמרה ואין צורך בהפניה מראש.

הקושי הוא שצירי הכנה שכיחים ולא מסוכנים, ואי אפשר להבחין ביניהם לבין צירים אמיתיים רק לפי התחושה. ההבחנה נעשית בניטור ובמדידת אורך הצוואר.

צירים מוקדמים, האם צריך שמירת הריון?

לרוב לא. אשפוז לשמירה מיועד לנשים שיש להן סיכון מיידי ללידה, למשל שינוי בצוואר הרחם בבדיקות עוקבות או ירידת מים, ולא לכל אישה שמרגישה צירים. מנוחה במיטה כשלעצמה לא הוכחה כמפחיתה לידה מוקדמת, ויש לה מחיר גופני ונפשי, ולכן היא אינה מומלצת כברירת מחדל. מה שנחוץ הוא בירור מהיר ומדויק, והחלטה על טיפול מונע להמשך אם הבירור מצדיק זאת.

יש לי צוואר קצר, האם אני חייבת תפר?

לא בהכרח. ברוב המקרים של צוואר קצר שמתגלה בסקירה בהריון יחיד, הטיפול המבוסס הוא פרוגסטרון לדני ולא תפר. תפר צווארי שמור למצבים מוגדרים, בעיקר לידה מוקדמת ספונטנית בעבר יחד עם צוואר קצר, או פתיחת צוואר ללא צירים בטרימסטר השני. גם אז מדובר בהחלטה המותאמת למקרה ולא בכלל גורף, והיא נשענת על שילוב של ההיסטוריה המיילדותית, המדידה הנוכחית וקצב השינוי בין מדידות.

תיאום התייעצות

הערכת הסיכון ללידה מוקדמת יעילה במיוחד כשהיא נעשית מוקדם, ורצוי עוד לפני ההריון הבא אצל אישה שילדה מוקדם בעבר. ההתייעצויות מתקיימות במרפאה בירושלים בתיאום מראש, וכן במסגרת מרפאת ההריון בסיכון גבוה בהדסה עין כרם.

לתיאום התייעצות בנושא לידה מוקדמת קודמת, קיצור צוואר הרחם או תכנון מעקב בהריון תאומים, ניתן לפנות למזכירות בטלפון 050-6171131 או דרך טופס יצירת הקשר.

אם מופיעים כעת צירים סדירים, ירידת מים או דימום לפני שבוע 37, יש לפנות מיד למיון המיילדותי ולא להמתין לתור.