היריון מרובה עוברים

בעשורים האחרונים חלה עליה בשכיחות הריונות מרובה עוברים. הסיבות העיקריות לכך הן טיפולי פריון, שימוש בתרופות להשראת ביוץ וכן גיל אמהי מתקדם בעת הכניסה להיריון. בישראל, אחד מכל 22 הריונות הינו היריון מרובה עוברים ו-95% מהריונות אלה הוא היריון תאומים.

אמנם הריון ולידה הינם אירועים משמחים והשמחה כפולה כשיש תאומים, יש לזכור, שהיריון מרובה עוברים הינו היריון בסיכון גבוהה, וכי ישנה עליה משמעותית בשכיחות של סיבוכי ההיריון האפשריים ולכן היריון זה דורש מעקב מיוחד. בחלק זה נענה על מספר שאלות חשובות הקשורות למצב מיוחד זה.

איך נוצר היריון תאומים ואילו סוגי תאומים יש?

במרבית המקרים, בתהליך הביוץ במהלך המחזור החודשי מיוצרת ביצית אחת בשלה להפרייה, וכשהיא מופרית על ידי תא זרע אחד נוצרת זיגוטה אשר מתפתחת לעובר אחד. הסוג השכיח של הריון תאומים (המהווה 70% מכלל התאומים), מתרחש כאשר שתי ביציות נפלטות במהלך המחזור החודשי וכל אחת מופרית על ידי תא זרע שונה כך שנוצרות שתי זיגוטות (תאומים דיזיגוטים שמקורם בשתי זיגוטות נפרדות). במקרה זה נקבל תאומים לא זהים הנקראים גם תאומים אחאים (מהשורש אחים). המצב הפחות שכיח נוצר כאשר ביצית אחת מופרית על ידי תא זרע אחד ליצירת זיגוטה אשר בהמשך מתחלקת ועוברת פיצול לשני עוברים (תאומים מונוזיגוטים שמקורם בזיגוטה אחת). במקרה זה מתקבלים תאומים זהים אשר חולקים את אותו המטען הגנטי.

איך תאומים זהים חולקים את השליה ברחם?

כשהתאומים אינם זהים, כלומר שתי ביציות שהופרו על ידי שני תאי זרע, לכל עובר יש שליה נפרדת ושק מי שפיר נפרד. אולם, כשיש תאומים זהים, יכולים להתקבל שלושה מצבים אפשריים, כתלות לשלב בו התרחש הפיצול:

1. תאומים דיכוריונים-דיאמניוטים: הפיצול מתרחש בין הימים 1-3 להפריה, שני העוברים נפרדים לחלוטין (בדומה לתאומים דיזיגוטים), ולכל עובר יש שליה ושק מי שפיר משלו.
2. תאומים מונוכוריונים-דיאמניוטים: הפיצול מתרחש בשלב מאוחר יותר, בין הימים 4-8 להפריה, העוברים חולקים שליה אחת, אך לכל אחד מהם יש שק מי שפיר נפרד.
3. תאומים מונואמניוטים: כאן הפיצול מתרחש מאוחר עוד יותר, בין הימים 8-13 להפריה, ושני העוברים יחלקו גם את השליה וגם את שק מי השפיר.

מצב נדיר אחר, הוא של תאומים מחוברים הידוע בכינוי תאומים סיאמים, בו הפיצול מתרחש לאחר יום 13 להפריה.

איך מאבחנים שמדובר בהיריון תאומים (או יותר)?

האבחנה מתבצעת באמצעות בדיקת העל-שמע (אולטראסאונד) שבד"כ מתבצעת סביב שבועות 8-10. באמצעות בדיקת העל-שמע ניתן הן לאבחן את מספר העוברים והן את מספר השליות ושקי ההיריון.

אילו סיכונים כרוכים בהיריון תאומים והאם סוג התאומים משפיע על רמת הסיכון?

היריון תאומים כרוך בעליה בשכיחות של כמעט כל סיבוך היריון אפשרי למעט היריון עודף (לאחר המועד) וגדילת יתר של עוברים. הסיבוך השכיח ביותר בהיריון תאומים הוא לידה מוקדמת, אשר מתרחשת בכמחצית מהיריונות התאומים. ככל שהפגות חמורה יותר (שבוע צעיר יותר בלידה) התחלואה של היילודים משמעותית יותר.

בנוסף ללידה מוקדמת היריון תאומים טומן בחובו עליה בסיבוכי היריון נוספים כגון בחילות והקאות יתר בהיריון ,רעלת היריון וסכרת היריונות.

לתאומים מונוכוריונים ישנם סיבוכים ייחודיים הנובעים מהעובדה שתאומים אלו חולקים שליה אחת וכלי דם עורקיים וורידיים. במצב תקין ישנו איזון בפיזור הדם בין שני העוברים, אך במקרים מסוימים ישנה הפרה של מאזן זה, אשר יכול להתבטא בחלוקה לא שווה של מי שפיר או מוצרי דם בין שני העוברים. המצב השכיח ביותר נקרא  TTTS – TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME, במצב זה, עובר אחד אשר נקרא "העובר התורם" מעביר דם לעובר השני אשר נקרא "העובר המקבל". אצל העובר התורם נראה בד״כ מיעוט מי שפיר ובשלבים מתקדמים גם כיס שתן ריק, ולעומתו לעובר המקבל יהיה ריבוי מים. ככל שהמצב יתרחש בשלב מוקדם יותר בהיריון, התוצאות יהיו פחות טובות.

סיבוך נוסף, הוא אסימטריה בגדילת העוברים, אשר מתרחש כאשרעובר אחד מקבל הזנה מנתח קטן יותר מהשליה לעומת אחיו, דבר הגורם לו להאטה בגדילה התוך רחמית בהשוואה לאחיו.

האם יש דרך להקטין סיבוכים אלה?

בהיריונות מרובה עוברים עם יותר משני עוברים, ניתן לבצע ״הפחתה״ או ״דילול״, כלומר להפסיק את ההיריון לעובר אחד או יותר. במקרים של שלישייה או יותר הפחתה זו מקטינה את הסיכון ללידה מוקדמת ומשפרת את התוצאות הן מבחינת האמא והן מבחינת היילודים. תהליך זה מתבצע בדרך כלל תחת הנחיית אולטראסאונד, בסוף הטרימסטר הראשון, בדר״כ על ידי הזרקת חומר ללב שמפסיק את פעולתו (פעולה זו ניתן לבצע רק אם לכל עובר יש שליה נפרדת – במקרה והעוברים חולקים שליה אחת ישנה אפשרות לדילול בשלב יותר מתקדם ובשיטות אחרות). פעולה זו כרוכה בכ-5% של סיכון להפלה של כל ההיריון. במקרה של תאומים , פעולה זו שנויה במחלוקת ובד״כ אינה מומלצת.

האם מעקב היריון תאומים שונה ממעקב היריון רגיל?

בהחלט כן. היריון תאומים דורש מעקב צמוד ותדיר יותר ממעקב היריון רגיל והוא יתבצע לרוב במרפאת הריון בסיכון. מעקב זה ובכלל כך הבדיקות הנדרשות נקבעים גם לפי סוג ההיריון, וכוללים  מעקב בדיקות על שמע למעקב גדילה של שני העוברים כאחת לחודש, וכשאר מדובר בהיריונות תאומים מונוכוריונים (החולקים שליה אחת) יבוצעו בדיקות על שמע אחת לשבועיים לאיתור סיבוכים ייחודיים לסוג זה. כמו כן מומלצת בדיקת אקו לב בכל מקרה של היריונות תאומים זהים.

גם מבחינת אמהית המעקב צריך להיות תדיר יותר לאיתור מוקדם של סיבוכי היריון אפשריים כגון סכרת היריונית, רעלת היריון וכוליסטזיס (עליה במלחי מרה ולעיתים הפרעה בתפקודי כבד) ובנוסף יש לדאוג לתזונה מספקת ומניעת אנמיה שקיימת בשכיחות גבוהה יותר בהיריון זה.

אבחון מומים מבניים ותסמונות גנטיות?

בדומה להיריון רגיל. מומלצת בדיקת סקירת מערכות מאוחרת לאבחון מומים מבניים. כמו כן בדיקת השקיפות העורפית (המתבצעת בסוף השליש הראשון כחלק מבדיקות הסקר לתסמונות דאון) אמינה גם בהיריונות תאומים ומומלצת גם כן. לעומתה בדיקות הדם המשמשות כבדיקות סקר לתסמונת דאון בשליש הראשון והשני (כגון התבחין המשולש ״חלבון עוברי״) לא מומלצות בהיריון תאומים.

בדיקות פולשניות, כגון סיסי שליה ומי שפיר, ניתנות לביצוע בהיריונות תאומים, בהתוויות דומות לאלו שבהיריונות יחיד, אך הסיכון הכרוך בהן גדול יותר.

בשנים האחרונות, קיימת בדיקה נוספת (לא בסל) לאיתור תסמונת דאון (ובעיות כרומזמליות נוספות) הבודקת נוכחות של  DNA עוברי בדם האם וגם היא אפשרית בהיריון תאומים עם אחוזי דיוק גבוהים מאוד.

האם הלידה חייבת להיות בניתוח קיסרי?

בהחלט לא! כאשר העובר הראשון הינו במצג ראש, ניתן לאפשר לידה נרתיקית ללא עליה בתחלואה של היילודים או תחלואה אמהית. כמובן, שההחלטה לגבי צורת הלידה תתקבל באופן פרטני מאחר וישנם גורמים נוספים שיכולים להשפיע כגון גודל העוברים וההבדל ביניהם.

המאמר נכתב ע״י ד״ר ראני חאג׳ יחיא ודורון כבירי